A quel titre occupez-vous ce logement ? Propriétaire Locataire

Ville Mont-de-Marsan Saint-Pierre du Mont

Civilité  M.  Melle  Mme

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Prénom *

Date de naissance (jj/mm/aaaa) *

Lieu de naissance *

Numéro de téléphone

Adresse email *

Date d'effet de votre contrat d'abonnement (jj/mm/aaaa) *

Adresse de votre logement *

Adresse de facturation (si différente)

Nom et adresse de l'ancien locataire ou de l'ancien propriétaire

Numéro de série du compteur *

Relevé du compteur à votre arrivée dans le logement

Date de relevé du compteur (jj/mm/aaaa)

J'atteste avoir pris connaissance du réglement *